2014/09/27

認知症介護通信14/09/27

嗜銀顆粒性認知症(AGD)

Iさん(女性、94歳)とは5~6年前のデイサービス時代からの既知の関係である。そのIさんが私の勤務する施設に入所することになり、現在は落ち着いてほとんど手のかからない生活をしている。在宅であった当時は同じことをひとつの会話の中でくり返し訊くし、毎日のように同じことを訊くものだから、MCI(軽度認知機能障害)くらいに思っていた。それでもアルツハイマー型認知症(ATD)のニュアンスはあまり感じることのない、ADLもしっかりしている、在宅で問題なく暮らせるレベルであった。

ところが、私は入所前の経緯を、「情報提供シート」で見て不審に思っていた。ある病院で入院中に前医がアリセプトを処方して、介護拒否、暴言、暴力に到り身体拘束を受けていたのである(現在はアリセプトを服用していない)。
いざ入所してからの生活状況を観ると、概ね普通に生活しているのである。それでも「正常加齢範囲」としてしまうには腑に落ちないこともある。
 ・辺り構わず、唾を吐く。それを注意すると、別人のように怒り言い訳する。
 ・気に入らないおかずを床に捨てる。それを注意すると、別人のように怒り言い訳する。
 ・時々、目に付いた職員をわざわざ呼び止めて同じことを質問する。
 ・レクレーションなどの時、周囲の雰囲気に迎合することなく「我関せず」の無関心でいる。

以上のことからピック病を疑ってきたが、年齢(94歳)を考慮するとどうも合点がいかない。
前々から気になっていた認知症のことが、河野先生のブログに書かれていたので紹介したい(以下転記)。
嗜銀顆粒というのは、Gallyas-Braak染色でコンマ型あるいは紡錘状に描出される構造物で、この嗜銀顆粒だけが観察される認知症をAGDと定義されました。つまり老人斑などのアルツハイマー病変が同居する場合はAGDと診断しない約束になっています。Braakによると、AGDは高齢者脳ではアルツハイマー型認知症に次ぐ頻度だと言われます。Saitoらによれば高齢者連続剖検例における頻度は、ほかの病理と合併している例を合わせると16%に及ぶのですが、これは前述したようにAGDと言ってはならない個体を含めています。この高頻度をみると、やはり90歳以上の病理組織は重複が多く混とんとしていることがうかがえます。
症状は、記憶障害が軽度で進行が緩徐である一方で、情緒面の症状(焦燥、不機嫌、易怒性、易刺激性)が出現しやすいですし、画像的にも萎縮の左右差(脳血流・代謝でも左右差あり)が見られやすい(嶋田)と言う点でもピック病に似ています。進行が緩徐である理由はやはり脳萎縮が高度化しない、側頭葉内側前方の限局的萎縮にとどまるからでしょう。まとめると90歳近い高齢で脳萎縮が軽いのにピック病のような患者と言うことになります。治療はピックセット(ウインタミン+フェルガード100M)でよいと思います。
AGDについては、鹿児島認知症ブログでも詳しく書かれているので参照されたい。
どうも、IさんはAGDであろうと思えて仕方がないのであるが、確認のしようがない。 認知症と言うと、とかく問題行動、厄介な周辺症状ばかりに目が行くのだが、上述のような、呆けてはいてもおとなしくて手のかからないタイプの認知症もあるのだということを知っていただきたく掲載した。

樹齢数百年の桜の古木や樹齢数千年の杉の古木が畏敬の念をもって崇められるように、ほとんど手もかからず自立していて、齢90歳を超えてなお生き続ける超高齢者には、特に敬う心や畏敬の念をもって接していきたいものである。もしかしたら、「長寿大国 日本」を象徴する存在なのかもしれない。

2014/09/25

医者は認知症を治せる

医者は認知症を治せる

遅ればせながら、河野先生の最新著書である 「医者は認知症を「治せる」」(廣済堂出版)を拝読させていただいた。第一版・第一刷が2014年8月18日、第二刷が同年9月25日であるから、出版社の予想以上に市場の反応は良いのであろう。近所の大型書店で20冊ほど積み上げられていたので探すのに時間はかからなかった。

この本のテーマはタイトルのとおり、「医者は認知症を治せる」である。実にストレートな表現である。
「認知症は治る」ではなく、「認知症は治せる」と表現しているところが実に含蓄があって、認知症を取り巻く様々な現状を奥深く、且つ根深く表しているとも思えるのである。
また、このストレートなタイトルは認知症治療の先駆者が送る、認知症を診ようとする医師へのメッセージであり、認知症の治療を受ける患者・家族へのメッセージであるとも解釈できる。


この本はある意味、認知症治療30年に亘る河野先生の集大成を一般の人に分かり易く書かれたものであるが、コウノメソッドを著した既存の本の「序文」でもあると例えてもよいかもしれない。序文相当のことで1冊の本になってしまうのであるから、認知症医療は、実に奥深くて根深い。
ここで、「奥深く」、「根深い」と同じような意味の言葉を並べたのには意味がある。認知症医療の現状を理解するには、単に最新の有効な治療方法を知るだけではなく、治療の中核をなす薬とこれを取り巻く社会構造にまで立ち入らねばならないからである。

新書版という手軽さ(サイズと価格)から、認知症と関わりのない読書家がたまたま何かのきっかけで手にして読んだとしたら、この本に書かれていることは信じられないことかもしれない。何しろ、長年に亘って浸透した「認知症は治らない」という先入観や思い込みが根底に存在するから、懐疑心が湧き起こるだけかもしれない。

しかし、この本のみならず、河野先生が過去に著された専門書籍や毎週更新されるDr.コウノの認知症ブログを裏付けデータとして良く読んでみると懐疑心は払拭されるのではなかろうか。裏付けデータは他にもある。ドクターイワタの認知症ブログ鹿児島認知症ブログもまた同様である。
また、本文中に記された「5章 私は反骨医として闘う-認知症800万人時代を救う革命」中の「「患者のための」新たな学会を立ち上げる!」に紹介されている 認知症治療研究会の趣意書をご覧になれば、信憑性は更に深まるだろうと思う。

奥深いとは認知症治療のテクニカルなことである。一般に、「認知症=アルツハイマー型認知症=アリセプト」などという安直な診断と処方がまかり通っていることが指摘される。だから、前医の処方の誤りを正すことから治療が始まるなどという現象が生じているという。
以下(本書より引用、青色字)のように、認知症にはいくつものタイプがあって、それぞれのタイプ・症状に合った処方が必要なのである。
①アルツハイマー型認知症 認知症の中では最も多く、全体の60%程度を占めていると一般的にはいわれています(私は45%くらいだと思っていますが)。「アミロイドβ」という特殊なたんぱく質が脳に蓄積されて、脳の変性と萎縮が起こり、発病します。なお、アルツハイマーと診断されても、レビーに移っていくことがあります。レビーに変化したときは直ちに薬を変更したり、量を減らしたりしなくてはいけません。
レビー小体型認知症 アルツハイマー型認知症に次いで多く見られます。レビー小体という特殊な物質が大脳皮質全体に出現し、それが増えることで起こります。このレビー小体が脳幹の中のみに出現するのがパーキンソン病で、レビーとパーキンソン病は似たような症状を示すことが少なくありません。薬剤過敏性(薬が効きすぎる性質)があるので、様子によっては薬を減らしたり変えたりすることが肝心です。実はこれまでかなりのレビーが、アルツハイマーやパーキンソン病、うつ病と間違えられて、薬を出されてきました。それで多くの患者さんが悪化することがあるのです。
 脳血管性認知症 脳梗塞や脳出血といった脳血管障害によって起こる認知症です。認知症の原因となりやすいのは脳出血よりも脳梗塞で、小さな梗塞が多発する多発性脳梗塞から発病するケースが多くを占めます。
ピック病(前頭側頭型認知症)・意味性認知症 前頭葉や側頭葉に病変が起こる「前頭側頭葉変性症(FTLD)」という大きなグループの中に含まれる認知症です。どちらも、態度が横柄になる、傲慢になるといった症状や言語理解の低下がみられます。万引きを繰り返す高齢者増えていることが話題になりましたが、このピック病かもしれません。また、記憶力は比較的保たれるため、精神病と間違えられることが少なくありません。
混合型認知症 ①のアルツハイマー型と③の脳血管性認知症が合併したタイプです。画像診断では脳血管性認知症的で、症状はアルツハイマー的といった特徴が多く見られます。経験の浅い医師は、画像診断から、脳血管性認知症と誤診することがあります。すると、脳血管性認知症の薬だけ出されるため、進行が早まってしまうことがあるのです。また、最初にアルツハイマーと診断されても、途中から脳血管性認知症の症状が出てきたら、この混合型を疑いましょう。
その他(ミックス型) 脳血管性認知症は他の認知症との併発がよくあります。最も多いのがアルツハイマーと合併した⑤の混合型認知症ですが、レビーやピックとの合併もあり、私はレビーとの合併を「レビーミックス」、ピックとの合併を「ピックミックス」と称しています。またレビーとピックが合併したタイプもあり、「レビー・ピック・コンプレックス(LPC)」と呼びます。私はこれを新しいタイプの認知症として、2011年に日本認知症学会で発表しました。
認知症の治療に有効なのはなにも抗認知症治療薬だけではなく、古くから使われてきた向精神薬、あるいは米ぬか由来のサプリメントにも有効性があるということが多くの治療実績から示されている。

一方、根深いとは認知症医療の抱える諸問題のことである。「認知症は治らない」という従来からの既成概念が邪魔をしているということだけではなく、製薬会社ー学会ー大学という利権構造が存在するが故に、本来あるべき治療ができないようになっているのである。
製薬会社の用法用量、すなわち「増量規定」を厳格に守りすぎて、副作用があろうとも処方量を変えようとしない。
 学会&論文至上主義に陥って、患者自身を診る姿勢に欠けるため柔軟な処方変更ができない。
 認知症の知識が足りないために的確な診断と処方ができない。
論文の結びよろしく、「一定の効果を確認したが、更なる研究が必要と思われる」などと悠長なことを言っておられる現状ではない。認知症患者460万人、予備軍と言われるMCI(軽度認知障害)の人が400万人と推計されているのであるから、超高齢化社会にある我が国の高齢者介護の将来は非常に厳しい。医療経済の面でもまた然りである。

認知症治療の手法(コウノメソッド)は既に多くの治療実績があるのだから、あとは普及に総力をあげれば良いのである。ところが、いまだに厚生労働省は、「認知症の予防と治療の研究を進めるべく検討する」などと言っているのだから、どこかしら空虚さと腹立たしさを感じる。
既に在る「コウノメソッド」という体系化(システム化)された治療方法をキーワードに、河野医師をキーパーソンに、認知症爆発時代に対応する実効性のある戦略を組み立てる方が早くて手堅い選択であると思うのは私だけであろうか?

2014/09/20

認知症介護通信14/09/20

敬老の日に思う 過酷な現実ですわぁ~

認知症に関心を持つようになって早7年。年数ばかり重ねても特別に何かいいことがある訳ではない。むしろ、「冷や飯喰らって、早7年」という感じである。そもそも私の介護技能というのは特別に秀でていることもなく、「月並み」、「人並み」かそれ以下である。
第一に、早く・手際良く介護ができている訳ではないからだ。ともすれば、「早い・荒い・酷い」という塩梅でもいいから、時間内に決められたことを決められたようにこなしておれば、それで事足りる。悲しいかな、それが介護の実情なのである。

認知症の症状が進行し末期ともなると、受容・傾聴・共感などしなくてもいい、できなくてもいいという殺伐とした厳しい世界でもあるとも言える。言語/非言語によるコミュニケーション不能となり、人が人たる生活を送れていない現実もある。施設で認知症を患った要介護度4以上、年齢80歳以上ともなるとかなり厳しい生活である。これを単に「老化」という言葉で総括できるのだろうか? こういう厳しい現状を見るにつけ、認知症医療への不満と介護制度への不信感を募らせるのは私だけであろうか? 

先日、敬老会が開催され、国会議員や市議会議員の政治家も来賓として施設に来られ、「過酷な現場で働く尊い仕事だ」などと美辞麗句を並べて祝辞を言っておられたが、なんだか空々しく思えた。卑屈な表現かもしれないが、認知症医療の後始末をやっているだけのことであり、住み慣れた家庭で家族から面倒をみてもらえない人たちのお世話をしているだけのことである。「この程度の症状も治せんのかなぁ~?」などとぼやきながら介護している。
ところで、この拙いブログのアクセス数が、9月15日に10,000回を超えた。この数の1/1000の10人でも良いから、「認知症は治せる」ということに気づき、ちゃんとした認知症医療を受けて、人らしい生活を取り戻せたらいいなと思う。


この人に聴く ー 井深大氏 SONY創業者 ー

今でこそ「トランジスタラジオ」などという言葉は死語である。「トランジスタ」という言葉も同様である。けれど、現在の高齢者が働き盛りであった時代、真空管に代わりトランジスタが世に登場した。
「ポケットに入るラジオなんてできるわけない」 真空管式ラジオが当たり前であった時代、そういう反対意見、懐疑心は当然のことのように湧き起こったのだが、製品化され世に普及した(昭和30年)。現在、ポケットに入るラジオは当たり前の普通のことである。
SONYは、昔は東京通信工業という社名の小さな会社であったが、トランジスタをいち早く量産化する技術を開発した。そして現在、世界屈指のエレクトロニクス企業に成長した。その創業者が井深大氏である。


「イノベーション」などというものは世の中にいくらでも存在してきたし、既成概念を打ち破ればこれからも生まれる続ける。そういう「イノベーション」のひとつにコウノメソッドを加えても良いのではないだろうか。「認知症は治せる」 Made in Japan の治療技術である。

2014/09/13

認知症介護通信14/09/13

レビー小体型認知症

レビー小体型認知症(DLB)を鑑別するには、レビースコアを利用するとよい。「この人、DLBかなぁ~?」と思ったら、下表にある項目に該当することがないか注目して介護していると、DLBを見抜けるようになる。但し、DLBの人は調子の良いときと悪いときの波があるから、気付きにくいこともある。だからこそ、介護者は生活状況を良く観察しておかなければならないのである。

DLBは余程注意して見ておかなければ鑑別できないような一面がある。まず、一見してDLBだとは気づきにくいことがある。幻視や妄想を生じて不穏になり介護に支障をきたすような状況にでもならない限り、おとなしく普通に暮らしているのだからである。実際、私がDLBであると確信を持って鑑別できた事例の大半は、幻視・妄想、歯車現象の確認ができたケースである。これらがなければ見過ごしていたことだろう。

■薬剤過敏性
高齢者の場合、いくつもの疾患を抱えており、複数の種類の薬を既に服用していることがあるから、薬への過敏性から調子を壊しているのかどうか判別し辛い。だから、風邪など一過性の病気で薬を服用することがあれば特に気を付けて観察しておきたい。
おやつの甘酒やワインゼリーのアルコール分(取るに足りないくらいの極少量であろうが)でさえも気分が悪くなり、寝込んでしまった事例がある。一度ならずも、二度、三度と同じような状態になるのだから、偶然ではないだろうと思う。

■幻視・妄想
幻視を生じていれば、大抵の場合その幻視を事実と誤認するから、いつもと違う行動や言葉でそれに気付くことがある。日中であれば、テーブルの下を覗き込んでいたり、どこかを指さして怯えたり慌てていることで幻視だと気付くことがある。
「どうかなさいましたか?」と、問いかけてみると、幻視で見ている様子を真剣に答えてくれることが多いので確認できる。
妄想は、「子どものご飯の用意をするから帰る」というような、子育て・家族のための家事にまつわることが女性に圧倒的に多いような印象である。また、「夕暮れ症候群」と言われるように夕方から生じることが多いように思う。

■意識消失発作
それまで普通にご飯を食べていたのに急にぐったりするという事例に遭遇した。眠ってしまった訳ではない。当然、バイタルチェックも正常である。とりあえず寝かせて様子をみましょうということで寝かせておけば、何事もなかったようにケロリとしているのである。

■夜間の寝言
施設職員・スタッフで夜勤があるならば、気を付けて見ておきたい現象である。それまで眠っていたかと思うと、急に何かブツブツと言い始めたりするのである。睡眠のリズム(レム睡眠・ノンレム睡眠)との関係もあるだろうが、1.5~2時間おきに寝言を言うこともある。
夜間、眠っていようがいまいが特に問題行動や異常がなければ、介護記録に「夜間良眠」と記録してしまうであろうが、寝言の有無は確認できる限り記録しておきたいことである。また、シフト交代時の申し送りでも伝えておきたいことである。

■嚥下障害
自立で食事ができる人でも、それまで普通に食事していて食塊を飲み込み損ねて急にむせ込むということがある。高齢者はDBLでなくても嚥下機能は低下するから、注意して見守りあるいは食事介助しなければならない。特に、DBLであることが分かっている人は要注意である。幸いにして、嚥下障害から誤嚥性肺炎に到った事例には遭遇したことがない。

■意味のない病的なまじめさ
単なる印象であるが、まじめな人が多い。ここで、「まじめ」をどのように定義するかによって解釈が異なってくるのだが、下記のようにまとめた。

 ・言葉遣いがとても丁寧で、礼節がきちんと保たれている。
 ・挙動や態度がいつもきちんとしている。
 ・冗談を言っても笑ってくれない。

こんな感じであろうか。DBLの人は総じてこういう印象で、ちょっとぼんやりしていても、話しをするととても「まじめ」という印象を抱く。ATDの人のような、「その場取り繕い」の発言はしないものである。

■日中の嗜眠
一般に「傾眠」と言ったりすることがあるが、眠っているのか覚醒しているのか分からない状態もある。だから、視線が合わない。勿論、昼夜の分別なく眠っている人もいる。


■安静時振戦
湯飲みやコップを手にしてカタカタと小刻みに震えたり、何もしていない状態なのに手が震えるということがある。


■歯車現象・ファーストリジッド
肘を支点に腕を持って曲げ伸ばしすると、カクカクと感じることがある。さながら、「歯車のよう」であるが、クルマのシフトレバーを操作した時のような感触と言ってもよいと思う。但し、それほど極端にカクカクする訳ではない。
ファーストリジッドは、腕を曲げ伸ばしする初めの1回だけ反発するような抵抗を感じ、その後スムーズに曲げ伸ばしできるような現象である。「DLBかな?」と思ったら、試しにこれらの現象があるかどうかやってみるとよい。

■体が傾斜することがあるか
左右のどちらかに体が傾いているということがある。車椅子に常時座っているから転倒のリスクはないものの、常に体が傾いている人がいる。また、「最近、転びやすくなったね」と感じる場合でもDLBを疑ってみる必要があると思う。
どう疑うのかと言うと、上に挙げた調査項目に該当することが生じていないかどうか確認してみるのである。介護現場では、「転倒しそうになった」とか「転倒した」という情報はすぐに伝わるのだが、そこから更に一歩思考を巡らせて、DLBではなかろうかと疑ってみることも必要なのである。


純粋なDLBの人は割とおとなしくて手のかからないケースが多いような印象ではあるが、だからと言って決して放置してはおけない認知症であることは言うまでもない。DLBはアルツハイマー型認知症(ATD)と誤診されるケースが後を絶たないのである。誤診されることのないように、介護者はレビースコアを元にしっかりと観ておく必要がある。

アリセプトは、従来ATDのみ適応可能な抗認知症薬であったが、DLBへの適応も可能になったという。(鹿児島認知症ブログ参照) これはある意味怖い話しでもある。DLBにアリセプトで歩行に障害がある人、経口摂取できなくなった人を現実に見てきているからである。もし、「認知症」と診断され薬が処方されながらも、中核症状が改善されない、元気がなくなった、食べられなくなった、歩けなくなったといった異常に気付いたら、DLB+アリセプトと疑ってみることが重要なのである。
なお、DLBへのアリセプト適応は、日本が世界初だという。ありがたくない「世界初」となってはいけないのだが、もしかしたら大変なことになるかも知れないと危惧する。

2014/09/06

認知症介護通信14/09/06

レビー小体型認知症

認知症のうち、概ね20%がレビー小体型認知症(DLB)と言われている。河野先生の古いブログに、コウノ博士の『レビー歌留多』というのがある。これは是非紹介させていただきたいと思った。DLBについて端的にその特徴が表現されている。このカルタシリーズは、「認知症大講議」の一部であるが、よく読んでみると大変勉強になる。(以下、転記引用)







アリセプト 少しのほうが 大正解
医者の価値 規範よりも 機転です
うつ病と 誤診されたら 衰える
笑顔だね 介護でストレス 克つ方法
エンシュアだ 嚥下がへたで 弱ったら
おもしろい こんなによくなる ボケはない

傾けば 薬だレビーだ 転びます

家族です 健康まもる べき人は
効きました 家族の接触 いつも横
暗い顔 明るいアルツと 違うとこ
繰り返す 転倒こわいよ 守ろうよ
消しました 幻視はアリセプ 少量で
ケアマネは 地獄であなたを 救い出す
後頭部 血流落ちたら レビーだね

寂しいね 昼間の独居 ボケ進む
仕方ない しょうがないでは 奇跡なし
心筋が 暗い影なら レビーだぞ
失神は レビーの特徴 あわてるな
すばらしい 現場の観察 くすりの加減
セレネース 幻覚消すけど 足は出ず
セロクエル 奇跡のドラマ 演出す
そばにいて 現実感じて 目つきよし

たまる便 ストレス溜まる すっきりと
知識だよ 患者を救う 現場力
つくろうよ レビーの家族の 連携を
手を振らぬ ドパミン不足の 兆候だ
途中から 診断変わる 理解して
ドパミンだ 足出ぬ姿 アリセプ過剰

何事も プラス思考で 暮らしてく
憎らしい 患者の態度は 病気のせい
入院で よくなる保障は ないけれど
抜いてみな 水頭症なら 髄液を
眠たいね 人前眠る レビーだな
ノビちゃうよ アルツ介護の 五倍世話

パーキンと 似ているけれど 副作用
肺炎だ むせてなくても おきている
人による どんどん悪化か 改善か
震えない レビーの手足は 動かない
併発だ 梗塞、水頭 見逃すな
ほねおりは、ヒッププロテク 知恵使お

稀じゃない 夢見るじいさん みなレビー
見せました コウノWEBで 医師納得
見えている 子供が虫が 幻視だよ
見ませんね 相手を見ない 夢の中
ムラがある 知能も意識も 変動す
目を覚ませ 抑肝散で 現実に
もりもりだ 意識がもどれば 食べられる

薬物は 奇跡も悲劇も おこしうる 
ゆっくりと 歩く老人 アルツじゃない
抑肝散 困ったときの 魔法薬

理論とは 大事だけれど 役立たず
ルルはダメ 風邪薬では 倒れちゃう
レビーです 一番注目 介護界
呂律(ろれつ)悪る 薬でなければ CTだ

輪になれば 薬も介護も 合理的


私も少しばかりあれこれと考えてみた。こういうことを考えていたら、時間が経つのを忘れる。

アリセプト 招く悲劇は 薬害だ
ウィンタミン 前頭葉の 救世主
幻視です 虫蛇人が 現れる
傾きで 分かる薬の 副作用
著効とは 論文載らぬ 少処方
釣り鐘だ 効果現す 処方量
天秤で 1ミリ単位の 微調整
認知症 治せる時代 到来だ
フェルガード 試して納得 その効果
皆が言う 治せる病気 認知症
薬害だ マスコミ各社 報じてよ
らちあかぬ コウノメソッド 知らぬ医者
連携が 治療正否の カギ握る

しかし、忘れられないこともある。私の親戚は初期のDLBであったのだが、2年ほど前に他界した。ふらつき有り、幻視有りの初期の認知症であったが、初めに受診した総合病院で「認知症」とだけ診断され、紹介された大学病院でも「認知症」とだけ告げられアリセプトが処方された。
私は飲まないように何度も助言したが聞き入れられず、やがてご飯が食べられなくなり、経鼻経管栄養となった。経鼻経管栄養では1年くらいで死亡するとも言われているが、その通りになってしまった。生前、不定愁訴がありドクターショッピングをくり返すほどの人であったから、どこにも異常がないことは分かっていた。ちゃんとした治療を受けていれば、まだ生きていられる健康状態であった。


私はその頃、コウノメソッドを学び始めて間もない頃であった。親戚を説得するにあたって「認知症治療 28の満足」という本を手渡しておいたのだが、理解してもらえなかった。大病院の言うこと、大学病院の言うことが正しいというのであろう。
結局、病院3つめで最期を迎えたのだが、私が最後にお見舞いに行った時にはちゃんと私を認識でき、現実的で辻褄の合う話しもできた。肌の色艶は良くて、鼻に差したチューブがなければ、「どこが悪いの?」といった感じであった。
「アリセプトやめろ、フェルガード入れよ!」と私は言い続けたが、とうとう実現できなかったことが今でも悔やまれる。