2015/07/30

レビー小体型認知症の症例

介護者にとってストレスはつきもので、これはどのような職業でも遭遇する不可避なことです。現場で感じるストレスを、認知症タイプ別に分類してみました。やはり、認知症の陽性症状がストレスの主な原因となります。

 ・心配系ストレス
  レビー小体型認知症、脳血管性認知症のアパシーとうつ状態への心配による。
 ・イライラ系ストレス
  前頭側頭型認知症(ピック病)、アルツハイマー型認知症の陽性症状による。
 ・心配とイライラ混合系ストレス
  レビー・ピックコンプレックスの陰性・陽性症状が混在することによる。
 ・身体系ストレス
  全介助が必要で重い体重の人を介助する肉体疲労による。

認知症の中核症状である記憶障害・遂行機能障害は、加齢により高齢者ならば誰にでも生じることなのですから、それを補助してお世話するのは当たり前のことです。呆けても構わないのですが、家族や施設介護の職員に迷惑をかけストレスを与えることは避けたいものです。

どうやって避けるのか? 声かけ・接遇、環境調整などの方法(非薬物療法)だけで避けるというのはあまり現実的ではありません。疲弊するだけの徒労に終わるだけです。適切な治療こそ先に行われるべきであり、非薬物療法はそれからあとのことです。

レビー小体型認知症(DLB)は、レビー小体が脳幹や後頭葉に蓄積されたために生じるレビー小体病が原因の認知症です。アルツハイマー型認知症(ATD)に比べると進行が早いとされています。しかし、その一方でDLBだと気付くのに数年かかったという例もあります。典型的な症状は、幻覚(主に幻視)、食事でのむせ、歯車現象、薬剤過敏性などがありますが、これら典型的症状が揃う訳でもないです。

認知症は、キャラクター(個別の特徴的徴候)で分類すると分かり易いのですが、DLBの見た目・感じ方(フィーリング)は、キャラクター分類で、
 ・暗い雰囲気
 ・どことなくボーっとした感じ
 ・眠っているような目覚めているような感じ
 ・会話中に視線が合わない
 ・まじめな印象
ということがあげられます。「まじめ」というのは定義が曖昧なのですが、話し方がとても丁寧できちんとした日本語を遣い、礼節もしっかりとしています。戦前の厳しい躾・教育を受けた世代であるからなのかもしれませんが、「敬う」とか「尊ぶ」という言葉がピタリと当てはまる人柄が印象付けられます。

DLBの人には既知の「友だち感覚」というフィーリングを抱くことはありません。例え礼儀知らずの、敬語もちゃんと遣えない者がDLBの人に接していてもきちんとしています。笑顔も少ないですが、冗談も少ないです。年相応かそれ以上に衰えを感じるものの、どこかしら聡明さを感じることさえもあります。
病的な静寂・もの静かな様子がら心配せずにはいられないのがDLBであり、ストレッサーとなりうるのです。


DLBについては、 レビー小体型認知症(河野和彦著、フジメディカルビュー社刊)が、症例と治療について具体的かつ実用的でお勧めです。
DLB患者をもつ家族にとっては勿論のこと、認知症を広く学びたい人も読んでおきたい1冊です。

因みに、各認知症のタイプ別に少なくとも1冊は読んでおきたいです。1冊で広く浅く認知症全体を掴むことは重要不可欠ですが、個別に深く知るには個々の認知症毎に1冊というのもまた重要です。

認知症は、各タイプ別にきちんと分類して鑑別できる程に境界がはっきりしているとは限りません。ATDであったのが次第にDLB化してゆくこともあるのです。加齢につれて高齢者の脳には老人斑が現れるのですが、その老人斑を封入するのがレビー小体とされています。レビー小体は誰にでもあるのですが、その量が過剰に増えたためにDLBとして発症するか、パーキンソン病となるかの違いはあります。


レビー小体型認知症症例1

独居。この人に出会った当時、私はDLBをよく知らず、遅発性パラフレニーだと思っていました。デイサービスに来た時には、とてもおとなしいながらも周囲の顔見知りの人達と関わり合い、普通に会話も交わしていました。傾眠も、妄想もありません。

ある時、自宅を訪問すると上がっていくように勧められて話し相手をしました。やがて話しが進むにつれて、分かってきました。「私が留守中に誰かが侵入している」と言うのです。
そして、「娘が財産を狙っている」、「隣近所の宗教団体がこの家を盗ろうとしている」などと、あたかもすべてのことが真実であるかの如く、確信を持って話すのです。

台所のガスレンジのグリルを指して、「ここに小さい虫がいる。娘が来て置いた証拠です」と言うのです。実際には、シャープペンシルで突いた程度の鉄さびがあるだけなのです。
極めて普通の老婆にしか見えない人なので、よく話しを聞かないと、見た目だけではすぐにDLBだとは気付きにくい症例です。職場の異動があり接触がなくなったので、歯車現象、鉛管様筋固宿があったかどうかまでは分かりません。DLBだと確信を持ったのは、ずっとあとになってからのことなので、今どんな暮らしをしているのかは分かりません。

 主な症状
  ・幻覚(幻視)
  ・被害妄想

レビー小体型認知症症例2

家族同居。体がふらつくとのことで脳神経外科をひとりで受診(異常なし)。癌ではないかと心配になり、受診するも異常なし。とにかく自分の健康・身体状態に心配が多く、心気症なのだろうと思っていました。電話での会話で、アルツハイマー型認知症を窺わせるようなもの忘れによる、同じことを何度も言う(訊く)ことはありません。

やがて表情が乏しく、どことなく虚ろな眼差しとなりました。孫を病気で失ったこともあり、うつ状態なのだろうと私は思うようになりました。心療内科にひとりで通院していましたが、うつ病とは診断されていないようでした。抗うつ薬の処方はなく、軽い向精神薬と睡眠導入剤が処方されているくらいでした。ふらつくという訴えが頻繁にあったのですが、ちゃんと歩いていましたし、外出も独りでできていました。

そんなことが5~6年続いて、大きな病院で「認知症」と診断されました。精密な検査ということで、大学病院で画像検査を受けたのですが、ただ「認知症」と言うだけでどのタイプの認知症なのかまでは告げられることはありませんでした。

 主な症状
  ・心気症のような心配
  ・DLBに先行するうつ状態
  ・幻覚(幻視)


この症例では、総合病院・大学病院・療養型病院と、3つの病院で「医療連携」があったことになります。けれど、認知症にはまったくの無力であり、まともに機能しいないと断罪せずにおられません。コウノメソッドマニュアルには、「大病院や大学病院には行くな」とさえ助言しているのですが、まさにその通りの実例となりました。 


更に不運は続きました。アリセプト3mgが大学病院によって処方されたのです。数ヶ月後には嚥下不能となり、経管栄養となりました。アリセプトを中止すること、フェルガードを服用するように再三助言したにもかかわらず、聞き入れられることはありませんでした。
一旦入院してしまうと、それが不適切な治療であっても中止させることが如何に困難であるかを思い知らされました。


経管栄養開始から約1年後、「早過ぎる死」となりました。棺に入ったその人の肌はきれいで色艶良く、今にも目覚めて起き上がってもおかしくはない状態でした。亡くなる数日前に見舞いに行った時には、ちゃんと私のことを覚えており、私の名を呼んでいました。寝たきりでしたから、四肢には拘縮がありましたが、歯車現象はありませんでした。

以上のように、DLBもまた症状が多彩です。幻覚、妄想、歯車現象などの症状が揃うことはありません。アルツハイマー型認知症よりも進行が早いというのが印象です。進行が早いというのは、症状の悪化と同時に寝たきりにもなりやすいことを意味します。心配になることも、ATDの比ではありません。

2015/07/22

認知症対策アンケート

今さら特に驚くことでもなく、目新しいことでもないのですが、「認知症対策に関するアンケート」として実施された調査報告の記事がありました。 CBnews20150721日 より抜粋

認知症の多職種連携、医師の理解などが課題- 未来工学研究所が自治体にアンケート
未来工学研究所では、昨年11月、全国の1741か所の市区町村に対し、認知症対策に関するアンケート調査を実施。847か所から有効回答を得た。

認知症対策のための多職種連携を行う上で、課題や問題点と感じること
「地域での認知症対策に関する包括的施策体系ができていない」(69%)
「認知症に対する医師の理解が十分でない」(53%)
「多職種にまたがる調整機関、コーディネーターがいない」(49%)
「施策を実施できるだけの“基盤”が地域にない」
「医師の認知症への理解の不十分さが多職種連携を妨げている」

地域における認知症対策の課題
「医療と福祉を含む包括的な地域連携」(84%)
「多様な認知症支援人材の育成と連携」(69%)
「認知症の専門医や専門医療機関が少ないこと」(65%)
「個別の認知症高齢者に関する情報共有が不十分」(52%)


ただの「現場感覚」でみても概ね同じような印象です。更に付け加えると、

 ・介護は介護で何とかすると、頑なになっている
 ・認知症治療に口出ししてはいけない
という、「不文律」が存在するため、どうしようもない「泥沼状態」に陥っているということ。

所詮「ハコ物作り」が大好きなお役所のやること。そのうち自然淘汰され、どこかに収斂されていくのか。ただ唯一の救いは、「ハコ物」と言っても、実際に巨額の費用を投じて公共工事をやって建物を建てたのではないということ。

むしろ、「カネは出すけど、口は出さない」として、医師会主導で認知症治療がまともにできる医療機関・医師を育てることに注力して協力することの方が潔くて手堅いのかも。
また、「認知症を治せる医師」が講師となり、認知症を治せる実例を示してコメディカルを教育すること

2015/07/19

認知症学のススメ (7)



今ではほとんどお目にかかることもなくなったチューナのフロントパネルはこういうのが一般的でした。すべてがアナログ。チューニングメータも、周波数を表示するダイアル表示も指針による方式です。
アルミ削り出しのチューニングダイアルには、回すと心地よいトルクがあります。これでお気に入りの番組を選局するのです。FM東京をキーステーションに放送されていた「ジェットストリーム」を聴くのが楽しみでした。
初代ナレータに城達也氏(故人)。現在も続いている長寿番組なのですが、今はもう聴くことはありません。

チューニングメータが薬の効果を示す指針。周波数表示パネルが薬の処方量。チューニングダイアルが家庭天秤療法。オタク系の私はこういうふうにイメージがダブって思えるのです。


それで、チューニングダイアルで一体何を回していたのかというと、バリアブルコンデンサ(通称:バリコン)を回していたのです。バリコンはロータとステイタという2種類の極で構成され、重なり合う極の面積に応じて容量が変わるのです。

容量が変わることによって同調する周波数を可変して、希望する周波数のラジオ局を選ぶのです。このバリコンの大きさは、例えて言うと、豆腐半丁ほどの大きさがありますから、現在ならばポケットラジオの方が小さいことになります。









今は、もう何回読み返したか分からないくらいに読んだ、「コウノメソッドでみる認知症診療(日本医事新報社)」を読んでいるのですが、毎回初めて読むかのように新鮮です。ただの記憶力が悪いだけのことでしょうが、いまだに新発見があるのです。

読んでは認知症患者の様子を観て確認する。逆に、認知症患者の様子を観ては読んで確認する。日々の介護業務は単調で、同じことの繰り返し、時にはただ虚しいだけの「作業」でもあります。
「感動」、「感謝」、「尊敬」・・・などという、「美辞麗句」を並べて語るには程遠い世界でもあります。

何故そうなるのか・・・ ひとつの理由に、認知症の陽性症状があります。何度となく制しても言うことを聞かない迷惑な常同行動。要らぬ動きで介護の妨げにしかならない四肢の動き。大きな声で叫ぶ、唸る、泣く。陰性症状では、食べない、遅い嚥下動作があります。




実は「認知症=記憶機能の障害」とだけ捉えて、認知症の中核症状の改善だけに治療が向かうと弊害も大きいのです。睡眠時間や質、排便・排尿の状況、生活環境や周囲の状況変化などの周辺症状変化(不穏、傾眠など)、声かけの仕方にも気にかけておくべきですが、これらのことだけしかみていないことが圧倒的に多く、認知症の周辺症状の変化を理解して、治療することはもっと重要なのです。

「我慢するだけの介護」から、「喜びを創出する介護」に変えていくことも必要です。そのためにはどうすれば良いのか。 いくつもの具体的方法が「コウノメソッドでみる認知症診療」にたくさん記されていますから、医師のみならず介護者も読んでみることです。して実際に適用してみることです。

家庭天秤療法はチューニングです。ダイアルを回して希望する局の周波数に合わせるように、適切な種類と最適な服用量を探り出すよう調節するのです。高齢者は薬剤に敏感です。とても感度が高くて許容される狭い範囲に限定されます。だから、ダイアルは慎重かつ丁寧に微調整しなければならない、極めてアナログなことなのです。

2015/07/09

認知症学のススメ (6)

施設で暮らす認知症高齢者をお世話していると、「結構、虚しいことをやっている」とか、「きつい割には報われない」などと思うものです。そして、「昔のわたしは、こんなふうじゃなかった。もっと優しいひとだった」などと同僚のおばちゃんが自省していました。わたしだって、そうです。同じです。


「生産性」、「創造性」といったポジティブな作業(業務)は介護現場にはほとんどないのです。どういうスタンスで臨むかは、その職場なりその人なりにまちまちなのでしょうが、あまり好い心理的労働環境ではないようです。

特に、要介護度の重くて(従って、認知症は重症化している)、寝たきりか離床していれば迷惑なだけの存在でしかない陽性症状の酷い施設入所者が多い特養などは、「生産性」とか「創造性」とは程遠い世界なのです。施設入所者とのコミュニケーションもままならず、暴言・暴力、介護抵抗、大声などに我慢しながらストレスに耐え続けるだけの現場労働というのは虚しいものです。こういう背景も離職者が多い一因なのでしょう。

介護は資格があろうとなかろうと誰にでもできますが、終わりの見えない介護を続けていると「燃え尽き症候群」を生じることもあるでしょう。「仕事に興味が持てなくなったり、自分が役にたっている実感がすくない」という気持ちに駆られるのは想像に難くはありません。

だから、でもありそれだからこそ、認知症のことについて学んで介護に活かすことも必要なのです。
働く意味や意義をどこかに見出して、それを糧とする姿勢が必要なのです。「働いてナンボ」だけでは到底長続きはしないのかもしれません。

最近、あるところに記事を投稿したのですが、その制作過程でたくさんの資料をインターネットで検索して読みました。インターネット全盛の今日、実に有益な情報源もあれば、ちっとも役に立たない情報に溢れていることに改めて気付きました。やはり、書籍としてきちんと著されたものの方がいいですね。ただ、動画・ビデオというビジュアル系の媒体は文字媒体と異なる、今風の強力な教材です。今回は認知症をビデオで学ぶとして、集めてみました。


アルツハイマー型認知症 (国立病院機構 菊池病院, 木村武実院長)
血管性認知症 (同上)
BPSDの見極めと頻度について  (同上)
コウノメソッド勉強会 (厚地脳神経外科病院 平山貴久先生)







アリセプトに次ぐ、次期抗認知症薬は根治薬となるのか?! 期待と不安で興味津々。東洋経済に次のような記事が出ていました。
医薬業界で初めて認知症薬を発売したエーザイ。次の一手に注目が集まっている。世界に約4400万人いる認知症患者のうち、6割前後を占めるのがアルツハイマー型だ。従来の薬は認知機能の低下を遅らせるものだが、同社は根本治療につながる次世代薬の開発を進めている。その展望を内藤晴夫CEO(最高経営責任者)に聞いた。      ──開発中のアルツハイマー型認知症薬は、どんな点が新しいのか。
発症後ではなく、症状が現れるよりもはるか前に根本的な原因にアプローチする、先制医療であるということだ。認知症の原因に関する仮説の一つは、脳内に徐々に沈着した「アミロイドβ(Aβ)」というタンパク質が、神経細胞死を引き起こし、認知機能が低下するというもの。この仮説に基づけば、Aβの産生を抑え、除去することで、認知症を予防し、治せる可能性がある。 東洋経済(15/07/04)より引用
現在の抗認知症薬は、アリセプト、メマリー、レミニール、リバスタッチ/イクセロンタッチの4種類5製品なのです。用法用量の規定で一定量まで増量することとなっており、「薬害」とも言える副作用のため介護現場が介護に難渋する一因ともなっているのです。

いずれもいい薬なのですが、副作用にはあまり目もくれず作用だけを強調する製薬会社の姿勢、並びに製薬会社御用達学者の「宣伝活動」とも言える啓蒙活動には憤りを禁じ得ないのです。
加えて、医者の勉強不足、不適切な診断に基づく無益な処方も同様です。
「このおばあちゃん、ピックぽいね」と、明らかに前頭側頭型認知症(FTD)なのにアリセプト。「このショートステイ利用者、意味性認知症(SD)だよね!」と、分かったので持参した薬のリストを見たらアリセプト。

こういうお粗末な現状を変えていかない限り、例え新薬が登場しても現状とさほど変わらない将来が待っているのです。ひとつには、万能薬などというのはこの世に存在せず、副作用のない薬もまた存在しないのですから。また、開発中の新薬はATD治療用であり、その他の認知症には適応外ですから。

2015/07/02

リバスタッチ、凄い!

リバスタッチの話題
 脳卒中の後遺症で意識障害が長引く高齢患者に認知症治療用の貼り薬を使ったところ、複数の症例で意識レベルが改善したと、誠弘会池袋病院(埼玉県川越市)の平川亘副院長(脳神経外科)が認知症治療研究会で発表した。
 脳の治療後には、元の病気が治っても意識障害が残ることがあり、磁気刺激などさまざまな手法が試みられてきた。
 平川医師によると、脳卒中の発症後、名前が言えず、食事もできない意識状態が1カ月続く70~98歳の患者12人に、認知症治療薬「リバスチグミン」を胸などに貼り、経過を観察した。
 その結果、脳卒中のうち、くも膜下出血の2人はいずれも翌日には簡単な会話ができるようになり、1週間後には自分で食事ができるようになった。脳梗塞でも8人中6人が、脳出血では2人のうち1人が介助付きで食事を取ったり名前が言えるようになったりした。
 リバスチグミンは、記憶に関わる脳内の神経伝達物質アセチルコリンを増やすことで認知症の症状悪化を遅らせる。平成23年に国内で認可された。今回は本来の対象疾患である認知症以外に使うため、院内の倫理委員会で承認を得た。
リバスチグミンは1日1回18ミリグラムが規定量だが、4・5~9ミリグラムの少量投与で効果があった。量が多いと肺炎につながる副作用があり得る。平川医師は「脳を覚醒させる効果があるようだ。若年者の植物状態にも効果があるかもしれない。問題があれば、はがせばよい」と話す。
 池袋病院と共同研究をしている埼玉医大総合医療センターの松居徹教授は「薬で脳のどこが活性化するか調べるなど、第三者による科学的な裏付けが待たれる」という。

6月9日の産経ニュースに出ていた記事なのですが、3月1日に開催された認知症治療研究会で実際に平川先生の発表をお聴きして、リバスタッチの効果を示すビデオも拝見したのですが、感動的で涙が出そうになりました。 

 このリバスタッチは一般名がリバスチグミンといい、イクセロンタッチも同じ貼り薬です。アリセプトと同じように興奮作用がありますが、リバスタッチはアリセプトほどではないようです。ただ、やはりリバスタッチもアリセプト同様、規定通りの使用(増量)ではなく、効果があったらそこで維持する維持療法がベストなのです。

意識障害系の認知症であるレビー小体型認知症やCBDS(大脳皮質基底核変性症症候群)にも効果が期待できそう。 ・・・と言うことは、ボーっとしてご飯がなかなか食べられない認知症高齢者、全介助で食事のお世話をするので時間がかかる認知症高齢者に有用な薬となることが期待されます。

誤嚥に最大限の注意を払いつつ、20~30分と時間をかけて食事介助する。しかし、いつしか結局のところ誤嚥性肺炎となる、胃瘻となるなどして介護施設では面倒を看きれず退所となる。こういう虚しい結末の介護を回避できるかもしれません。
他にもフェルガード、カプサイシンプラスという選択肢もあります。こういうことを介護現場が積極的に提案する、「提案型介護」ができないものだろうか。
私流に言えば、コメディカルもこういうことを学ぶのが現実的な認知症の学び方なのです。